反映出醫(yī)?；鸨O(jiān)管之困

而解決醫(yī)院騙保，是一個(gè)世界性難題

　　《醫(yī)保違規(guī)案件梳理及應(yīng)對(duì)建議》一文統(tǒng)計(jì)，排在醫(yī)保違規(guī)案件中頻次前三的違法行為分別是不合理或違規(guī)收費(fèi)行為、過度檢查診療、串換藥品醫(yī)用耗材。圖/視覺中國(guó)

同濟(jì)醫(yī)院騙保事件：醫(yī)?；鸨O(jiān)管之困

“以前我們一直以作為同濟(jì)人感到驕傲和自豪，4月份通報(bào)的那件事情，讓我們老一輩的覺得很丟人也很痛心?！比A中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“同濟(jì)醫(yī)院”）主任醫(yī)師崔真已經(jīng)退休數(shù)年，在知道武漢同濟(jì)醫(yī)院和“騙?！甭?lián)系在一起時(shí)，感到十分不可思議。

國(guó)家醫(yī)保局在4月20日公布了對(duì)同濟(jì)醫(yī)院開展專項(xiàng)飛行檢查的通報(bào)，通報(bào)顯示，2017年1月至2020年9月期間，同濟(jì)醫(yī)院存在串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材問題，騙取醫(yī)?；鹬Ц?334萬余元。武漢醫(yī)保局對(duì)武漢同濟(jì)醫(yī)院合計(jì)罰款5924萬余元，責(zé)令該院暫停骨科8個(gè)月涉及醫(yī)保使用的醫(yī)藥服務(wù)，依法依規(guī)向公安、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)、衛(wèi)生健康、紀(jì)檢監(jiān)察等有關(guān)部門移送該案問題線索。

根據(jù)通報(bào)，飛行檢查還發(fā)現(xiàn)同濟(jì)醫(yī)院2021年其他醫(yī)療行為涉嫌違規(guī)使用醫(yī)?；?107.41萬元，目前仍在進(jìn)一步核實(shí)處理中。國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)工作人員對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示，現(xiàn)階段沒有更多可以披露的信息，待檢查結(jié)束后將再進(jìn)行通報(bào)。

多名受訪醫(yī)生震驚于被曝光騙保的是一家全國(guó)知名的大三甲醫(yī)院，也驚訝于騙保金額的龐大。有知情人士告訴《中國(guó)新聞周刊》，前幾年曾有公立醫(yī)院騙取醫(yī)?；疬_(dá)到更高的金額，只是當(dāng)時(shí)沒有進(jìn)行通報(bào)。公立醫(yī)院騙保行為頻發(fā)，反映出醫(yī)保基金監(jiān)管之困，而解決醫(yī)院騙保，是一個(gè)世界性難題。

“總是擔(dān)心骨科要出事”

同濟(jì)醫(yī)院于1900年由德國(guó)醫(yī)生埃里希·寶隆創(chuàng)建于上海，在上世紀(jì)三四十年代便成為國(guó)內(nèi)矚目的現(xiàn)代醫(yī)院，1931年出版的《上海醫(yī)藥界之現(xiàn)狀》曾評(píng)價(jià)稱“該院不但獲得了上海和長(zhǎng)江流域的好評(píng)，而且還引起了中國(guó)各階層的注目”。1955年，在中南地區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生條件落后、醫(yī)學(xué)人才缺乏的背景下，同濟(jì)醫(yī)院遷至武漢。目前，同濟(jì)醫(yī)院作為國(guó)家衛(wèi)健委委屬委管的大型公立醫(yī)院，擁有8個(gè)國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科和30個(gè)國(guó)家臨床重點(diǎn)?？啤Ｔ趶?fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所發(fā)布的《2020年度中國(guó)醫(yī)院綜合排行榜》中，同濟(jì)醫(yī)院位列全國(guó)醫(yī)院綜合排名第六。

“在湖北省，我們認(rèn)為同濟(jì)醫(yī)院是當(dāng)仁不讓的老大，是有標(biāo)桿地位的。”武漢一家三甲醫(yī)院急診科主任秦文認(rèn)為，同濟(jì)醫(yī)院違法使用醫(yī)?；?，可能與其進(jìn)醫(yī)保時(shí)間較晚有關(guān)。

同濟(jì)醫(yī)院在2013年才接入武漢市醫(yī)保，最初只有心臟大血管外科進(jìn)醫(yī)保，直到2021年1月，同濟(jì)醫(yī)院全院科室才進(jìn)入武漢市醫(yī)保。根據(jù)《楚天金報(bào)》2013年1月的報(bào)道，同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)保辦主任夏俊當(dāng)時(shí)表示，心臟大血管外科之所以率先加入武漢市醫(yī)保，主要是因?yàn)樾呐K大血管手術(shù)基本上都是疑難危重的大手術(shù)，患者希望在做手術(shù)時(shí)享受到醫(yī)保。同濟(jì)醫(yī)院心血管外科也發(fā)現(xiàn)，通過合理管理、控制醫(yī)療成本，平攤下來，接收醫(yī)保病人也能做到不虧損，因此該科決定率先進(jìn)入醫(yī)保。

通報(bào)顯示，國(guó)家醫(yī)保局之所以會(huì)對(duì)同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行飛行檢查，是因?yàn)榻拥搅伺e報(bào)線索。飛行檢查，指的是醫(yī)保管理部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的不事先告知的現(xiàn)場(chǎng)檢查。包括崔真在內(nèi)的多名受訪者猜測(cè)，舉報(bào)者或是與同濟(jì)醫(yī)院骨科合作過的耗材供應(yīng)商。

“骨科和耗材供應(yīng)商是一條利益鏈上的。原本我們對(duì)骨科就不是很看得慣，他們的骨科耗材不是經(jīng)過醫(yī)院的器材科，骨科醫(yī)生要用什么，是直接打電話給供應(yīng)商，供應(yīng)商把東西送到手術(shù)室門口。骨科耗材利潤(rùn)高，骨科的醫(yī)生也容易成暴發(fā)戶。”崔真說，在同濟(jì)醫(yī)院，骨科算是有特權(quán)的，“我們總是擔(dān)心骨科要出事”。

同濟(jì)醫(yī)院此次是以串換、虛記骨科高值醫(yī)用耗材的方式騙取醫(yī)?；稹＝鼉赡觊_始研究醫(yī)院騙保類型的秦文說，每一種醫(yī)用耗材都有單獨(dú)的計(jì)價(jià)碼，醫(yī)院掃碼計(jì)費(fèi)，“串換”即醫(yī)生雖然使用了便宜的A耗材，但用了高價(jià)的B耗材的計(jì)價(jià)碼，高價(jià)耗材最后是病人出了一部分錢，醫(yī)保出了大頭。

此前一位舉報(bào)過醫(yī)院騙保的醫(yī)生認(rèn)為，這類違規(guī)行為十分隱蔽。在2021年鄭州市第六醫(yī)院騙保案中，該院一位醫(yī)生公開舉報(bào)骨科主任將低價(jià)值的內(nèi)植入物骨科螺釘替代高價(jià)值的微創(chuàng)釘植入病人體內(nèi)。舉報(bào)醫(yī)生當(dāng)時(shí)對(duì)媒體表示，患者及家屬并不了解專業(yè)的醫(yī)用耗材，術(shù)后復(fù)查時(shí)其他醫(yī)生往往也不會(huì)注意這個(gè)細(xì)節(jié)，所以“套標(biāo)”行為不太容易被發(fā)現(xiàn)。

“這種違規(guī)行為，醫(yī)保局的工作人員很難發(fā)現(xiàn)，一般都需要有人舉報(bào)，而且只有懂行、懂內(nèi)情的人才能舉報(bào)。”秦文說。崔真認(rèn)為，同濟(jì)醫(yī)院違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金的事情如果不是有內(nèi)部人士舉報(bào)，“毒瘤還會(huì)膨脹下去?！?nbsp;

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心外科主任醫(yī)師孫宏濤對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說，使用高值醫(yī)用耗材更多的科室，騙保的性價(jià)比也更高，“有時(shí)一個(gè)鋼釘就一萬多，多記一個(gè)鋼釘，收益就多一些，否則只能多記幾塊紗布，意義也不大?！钡珜O宏濤也表示，這不能說明使用高值醫(yī)用耗材的科室就容易騙保，只要有心，一些不使用高值醫(yī)用耗材的小醫(yī)院也能變著花樣騙保。